ASUHAN KEBIDANAN
PADA ANAK SAKIT DENGAN GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG AL – HAITAM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Rabu, 20 April 2011
Jam : 18.15 Wita
No. RMK : 602. A
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Anak : An. A
Umur : 15 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.
b. Riwayat kesehatan Terdahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita diare tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dari pihaknya maupun suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun seperti Asma, DM, TBC dan penyakit yang menular.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara rutin di Puskesmas
b. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Rumah
c. Postnatal
Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 3500 gram dan panjang badan 48 cm.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Tengkurap : 8 bulan
b. Duduk : 10 bulan
c. Berdiri : 13 bulan
d. Berjalan : 14 bulan
6. Riwayat Imunisasi
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
BCG
I
1 Bulan
2.
Polio
I
II
II
IV
1 Bulan
-
3 Bulan
-
3.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
-
3 Bulan
-
4.
Campak
I
-
7. Riwayat Sosial Budaya
a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting
b. Keadaan lingkungan bersih
c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek
8. Data Biologis
Data Biologis
Di Rumah
Di Klinik
Nutrisi
- Makanan
- Cairan
- Frekuensi
- Nafsu makan
- Bubur Nasi
- Susu
- 5 kali sehari
- Baik
- Bubur Nasi
- Air putih
- 3 kali sehari
- Baik
Pola Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
- ± 4 jam
- ± 10 jam
- ± 4 jam
- ± 7 jam
Pola Aktivitas
- Berjalan
- Bermain
- Duduk
- Di gendong
- Berbaring
- Bermain
- Duduk
- Di Gendong
Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- > 10 kali sehari
- Kuning
- Cair dan berampas
- 5 – 6 kali sehari
- Kuning jernih
- Pesing
- ± 2 – 4 kali sehari
- 9 – 10 kali
- Cair dan berampas
- 5 – 6 kali sehari
- Kuning
- Pesing
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat Badan : 10,3 Kg
d. Tanda-Tanda Vital
· Denyut Nadi : 110× / menit
· Suhu Tubuh : 38 oC
· Respirasi : 26 kali / menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, bentuk tampak mesocefali dan kulit kepala tampak bersih
· Muka : Tampak pucat
· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.
· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.
· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
4) Abdomen : Bentuk tampak simetris
5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.
b. Palpasi
1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
2) Dada : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
3) Abdomen : H / L / M tidak teraba
4) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.
5) Kulit : Tugor kulit teraba jelek (tidak cepat kembali)
c. Auskultasi
1) Dada : Tidak terdengar adanya Wheezing
2) Abdomen : Bising usus terdengar meningkat
d. Perkusi
1) Abdomen : Hypertimpani (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. ASSESMENT
Anak umur 15 bulan dengan Gastroenteritis Akut
D. PENATALAKSANAAN
1. Planning
a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien
b. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya
c. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya
d. Anjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya
e. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya
f. Anjurkan ibu untuk melakuakn perubahan posisi pada anaknya
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
h. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit
i. Monitor Tanda – Tanda Vital, tetesan Infus, intake dan Output cairan
2. Implementasi
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien bahwa pasien mengalami diare yang disertai dehidrasi yang kemungkinan disebabkan oleh virus atau bakteri patogen. Hasil pemeriksaan :
Tanda – Tanda Vital
Nadi : 110x / menit
Respirasi : 26x / menit
Suhu : 38 oC
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 10,3 Kg
b. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :
- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari
- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual
- Apabila anak minum susu formula maka air susu dibuat lebih encer
- Meminumkan oralit sesuai izin dari dokter
c. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :
- Menyediakan makanan yang lunak dan mudah dicerna
- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering
- Makanan haruslah rendah serat dan lemak
- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya dengan cara mengurangi aktivitas bermainnya dan menidurkannya tepat waktu, minimal tidur di siang hari sekitar 3 – 4 jam dan tidur di malam hari sekitar 8 – 10 jam.
e. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :
- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB
- Mandi minimal 2 kali sehari
- Mengganti pakaian anak apabila lembab
- Menjaga kebersihan lingkungan
f. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi pada anaknya, anak dapat diajak beraktifitas seperti berjalan – jalan, duduk dan bermain, tidak harus terus – menerus berbaring.
g. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :
1) Mengatasi Dehidrasi
- Pemberian cairan peroral (air putih atau larutan oralit)
- Pemberian cairan intravena (IVFD KA-EN 3B)
Rehidrasi = 25 tetes / menit
Maintanace = 12 tetes / menit
2) Pemberian Obat
- Injeksi Rycef ( 2 x 250 mg)
- Dialac (3 x 1 Bks)
- Interzink Syrup (1 x 1 cth)
- Novalgin Syrup (1 x 1 cth)
- Naprex Syrup (3 x cth)
h. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
i. Memonitor TTV setiap 6 jam sekali atau apabila ada keluhan, memonitor tetesan infuse, memonitor intake dan output cairan setiap 6 jam sekali atau perhari.
3. Evaluasi
a. Keluarga pasien mengetahui dan dapat menerima hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan
b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan
c. Observasi terus dilakukan setiap 6 jam setiap harinya
PADA ANAK SAKIT DENGAN GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG AL – HAITAM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Rabu, 20 April 2011
Jam : 18.15 Wita
No. RMK : 602. A
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Anak : An. A
Umur : 15 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.
b. Riwayat kesehatan Terdahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita diare tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dari pihaknya maupun suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun seperti Asma, DM, TBC dan penyakit yang menular.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara rutin di Puskesmas
b. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Rumah
c. Postnatal
Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 3500 gram dan panjang badan 48 cm.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Tengkurap : 8 bulan
b. Duduk : 10 bulan
c. Berdiri : 13 bulan
d. Berjalan : 14 bulan
6. Riwayat Imunisasi
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
BCG
I
1 Bulan
2.
Polio
I
II
II
IV
1 Bulan
-
3 Bulan
-
3.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
-
3 Bulan
-
4.
Campak
I
-
7. Riwayat Sosial Budaya
a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting
b. Keadaan lingkungan bersih
c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek
8. Data Biologis
Data Biologis
Di Rumah
Di Klinik
Nutrisi
- Makanan
- Cairan
- Frekuensi
- Nafsu makan
- Bubur Nasi
- Susu
- 5 kali sehari
- Baik
- Bubur Nasi
- Air putih
- 3 kali sehari
- Baik
Pola Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
- ± 4 jam
- ± 10 jam
- ± 4 jam
- ± 7 jam
Pola Aktivitas
- Berjalan
- Bermain
- Duduk
- Di gendong
- Berbaring
- Bermain
- Duduk
- Di Gendong
Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- > 10 kali sehari
- Kuning
- Cair dan berampas
- 5 – 6 kali sehari
- Kuning jernih
- Pesing
- ± 2 – 4 kali sehari
- 9 – 10 kali
- Cair dan berampas
- 5 – 6 kali sehari
- Kuning
- Pesing
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat Badan : 10,3 Kg
d. Tanda-Tanda Vital
· Denyut Nadi : 110× / menit
· Suhu Tubuh : 38 oC
· Respirasi : 26 kali / menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, bentuk tampak mesocefali dan kulit kepala tampak bersih
· Muka : Tampak pucat
· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.
· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.
· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
4) Abdomen : Bentuk tampak simetris
5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.
b. Palpasi
1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
2) Dada : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
3) Abdomen : H / L / M tidak teraba
4) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.
5) Kulit : Tugor kulit teraba jelek (tidak cepat kembali)
c. Auskultasi
1) Dada : Tidak terdengar adanya Wheezing
2) Abdomen : Bising usus terdengar meningkat
d. Perkusi
1) Abdomen : Hypertimpani (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. ASSESMENT
Anak umur 15 bulan dengan Gastroenteritis Akut
D. PENATALAKSANAAN
1. Planning
a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien
b. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya
c. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya
d. Anjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya
e. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya
f. Anjurkan ibu untuk melakuakn perubahan posisi pada anaknya
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
h. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit
i. Monitor Tanda – Tanda Vital, tetesan Infus, intake dan Output cairan
2. Implementasi
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien bahwa pasien mengalami diare yang disertai dehidrasi yang kemungkinan disebabkan oleh virus atau bakteri patogen. Hasil pemeriksaan :
Tanda – Tanda Vital
Nadi : 110x / menit
Respirasi : 26x / menit
Suhu : 38 oC
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 10,3 Kg
b. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :
- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari
- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual
- Apabila anak minum susu formula maka air susu dibuat lebih encer
- Meminumkan oralit sesuai izin dari dokter
c. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :
- Menyediakan makanan yang lunak dan mudah dicerna
- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering
- Makanan haruslah rendah serat dan lemak
- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya dengan cara mengurangi aktivitas bermainnya dan menidurkannya tepat waktu, minimal tidur di siang hari sekitar 3 – 4 jam dan tidur di malam hari sekitar 8 – 10 jam.
e. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :
- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB
- Mandi minimal 2 kali sehari
- Mengganti pakaian anak apabila lembab
- Menjaga kebersihan lingkungan
f. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi pada anaknya, anak dapat diajak beraktifitas seperti berjalan – jalan, duduk dan bermain, tidak harus terus – menerus berbaring.
g. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :
1) Mengatasi Dehidrasi
- Pemberian cairan peroral (air putih atau larutan oralit)
- Pemberian cairan intravena (IVFD KA-EN 3B)
Rehidrasi = 25 tetes / menit
Maintanace = 12 tetes / menit
2) Pemberian Obat
- Injeksi Rycef ( 2 x 250 mg)
- Dialac (3 x 1 Bks)
- Interzink Syrup (1 x 1 cth)
- Novalgin Syrup (1 x 1 cth)
- Naprex Syrup (3 x cth)
h. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
i. Memonitor TTV setiap 6 jam sekali atau apabila ada keluhan, memonitor tetesan infuse, memonitor intake dan output cairan setiap 6 jam sekali atau perhari.
3. Evaluasi
a. Keluarga pasien mengetahui dan dapat menerima hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan
b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan
c. Observasi terus dilakukan setiap 6 jam setiap harinya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar