ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN TROMBOFLEBITIS

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS DENGAN TROMBOFLEBITIS DI RUANG NIFAS

RS. DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN





Pengkajian

Hari / Tanggal : Sabtu, 16 September 2010

Jam : 17.00 WITA

No. RMk : 082350



A. Data Subjektif

1) Identitas

Nama istri : Ny. At

Umur : 25 tahun

Suku / bangsa : Banjar / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin



Nama suami : Tn. Ut

Umur : 30 tahun

Suku / bangsa : Banjar / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin



2) Keluhan Utama

Ibu mengatakan setelah melahirkan empat hari yang lalu, badannya terasa panas, kakinya sakit, kemerahan dan bengkak.







3) Status Perkawinan

a. Kawin : Ya

b. Usia kawin : 23 tahun

c. Lamanya : 2 tahun

d. Berapa kali : 1 kali

e. Dengan suami sekarang : 2 tahun

f. Istri keberapa : ke dua



4) Riwayat Kehamilan

a) Kehamilan

P1 A0

Masa gestasi : 40 minggu

Keadaan Anak : hidup

b) Riwayat penyakit kehamilan

Perdarahan : Tidak pernah

Pre-eklampsia : Tidak ada

Eklampsia : Tidak pernah

Penyakit kelamin : Tidak ada

c) Kebiasaan waktu hamil

Nutrisi : Ibu makan 3 x sehari dengan menu bervariasi, dengan porsi

satu piring nasi, sayur, ikan, telur, daging, tahu dan tempe serta buah – buahan.Ibu minum 8 - 12 gelas / hari dan minum susu 2 gelas / hari

Obat-obatan : Sf, Vit C, Vit B6, Vit B12 dan B komplek



5) Riwayat persalinan

a) Hari / Tanggal : Selasa, 12 September 2010

b) Jam Lahir : 19.00 Wita

c) Jenis Persalinan : Spontan – belakang kepala

d) Ditolong oleh : Bidan

e) Data persalinan

Kala I : Lamanya 5 jam 30 menit, Blood Slym keluar saat pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih dan berbau amis.

Kala II : Lamanya 10 menit, persalinan spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamian laki-laki, Berat Badan 2800 gram, Panjang Badan 53 cm, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada robekan jalan lahir, jumlah perdarahan +/- 100 cc.

Kala III : Lamanya 5 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, berat plasenta 500 gram, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 100 cc.

Kala IV : Berlangsung normal (2 jam post partum), kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 200 cc.

f) Komplikasi Persalinan

Ibu : -

Bayi : -



6) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun serta tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi seperti kista, mioma, ca cerviks dan lain-lain.

b) Riwayat kesehatan keluarga

Dari pihak keluarga ibu dan suami tidak ada yang mengidap penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit menahun.



B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tinggi badan : 160 cm

d. Berat badan

Sebelum Hamil : 60 kg

Hamil Aterm : 69 kg

Setelah Melahirkan : 63 kg





e. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 80 X / menit

Suhu : 37,8 ºC

Respirasi : 22 X / menit



2. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

1) Kepala

Rambut : Tampak bersih dan tidak rontok

Muka : Tidak tampak odema dan chloasma gravidarum

Mata : Konjungtiva pucat dan sklera tidak tampak ikterik

Hidung : Tidak tampak adanya benjolan abnormal / polip

Telinga : Kebersihan baik dan tidak tampak adanya benjolan

abnormal

Mulut / gigi : Bibir tampak pucat dan gigi tidak ada caries

2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan

vena jugularis

3) Payudara : Bentuk tampak simetris, payudara membesar, puting

susu menonjol dan ASI tampak keluar

4) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak strie albikans

dan linea nigra

5) Genetalia : Pengeluaran darah nifas tampak normal, tidak

terdapat luka perineum, odema dan varises

6) Ekstremitas

Atas : Tidak tampak odema

Bawah : Tampak odema pada kaki kiri, paha dan betis kiri

tampak kemerahan serta bengkak



b. Palpasi

1) Kepala : Tidak teraba adanya benjolan abnormal

2) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, vena

jugularis dan kelenjar limfe

3) Payudara : Tidak teraba benjolan abnormal

4) Abdomen : Fundus uteri teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat

dan kontraksi uterus baik

5) Ekstermitas

Atas : Tidak ada odema

Bawah : Tungkai kaki kiri odema, paha dan betis kiri bengkak

teraba keras dan tegang



3. Pemeriksaan penunjang

HB : 9 gr %

Protein urin : -

Reduksi Urin : -



C. Assessment

P1 A0 Post Partum Spontan – Belakang Kepala



D. Penatalaksanaan

1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa ibu mengalami tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri.

· Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

· Nadi : 80 X / menit

· Suhu : 37,8 ºC

· Respirasi : 22 X / menit

· TFU normal : 2 jari di bawah pusat

· Kontraksi uterus baik

2. Menjelaskan pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah.

3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi litotomi dan tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.

4. Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu :

· Tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang bengkak

· Menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi statis

· Memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya

· Kaki dikompres dengan air hangat

5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral, vitamin dan cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan dan susu)

6. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari (8 - 12 gelas setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya peningkatan pengeluaran urine

7. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat :

· Terapi pemberian antipiretik, untuk mengatasi demam

· Terapi pemberian anti analgesik, untuk mengatasi rasa nyeri

· Terapi pemberian antibiotik, untuk mengatasi infeksi



C. Evaluasi

1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan.

2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.

3. Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau melakukannya.

4. Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan ibu mengatakan akan memperhatikan keadaan gizinya.

5. Ibu mengatakan akan minum 8 - 12 gelas setiap hari.

6. Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan akan kontrol ulang setelah obat habis.















CATATAN PERKEMBANGAN



1) Hari ke - 7 tanggal 19 September 2007

S : - Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak berkurang

- Ibu mengatakan demam berkurang

- Ibu mengatakan bisa melakukan ambulasi dini

O : - Keadaan umum baik

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Pernapasan : 20 X / menit

Nadi : 80 X / menit

Temperatur : 37 oC

- TFU 3 jari di atas sympisis

- Lokhea sanguinolenta normal

- Bengkak pada kaki berkurang

A : P1 A0 post partum fisiologis H7

P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi

- Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan ambulasi dini, meninggikan

bagian kaki yang terkena, melakukan kompres pada kaki

- Memberikan Ibu terapi obat :

Amoksilin 500 mg 3 x 1

vitamin C 15 mg 3 x 1

B Comp 10 mg 3 x 1

Parasetamol 500 mg (bila demam)

- Menganjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian



2) Hari ke - 11 tanggal 23 September 2010

S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi

- Ibu mengatakan sudah tidak demam

- Ibu mengatakan sudah bias berjalan dengan baik

O : - Keadaan umum baik

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Pernapasan : 20 X / menit

Nadi : 80 X / menit

Temperatur : 36 oC

- TFU tidak teraba di atas sympisis

- Lokhea sanguinolenta normal

A : P1 A0 post partum fisiologis H11

P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi

- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada keluhan



3) Hari ke - 16 tanggal 28 September 2010

S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi

- Ibu mengatakan sudah tidak demam

- Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dengan baik

O : - Keadaan umum baik

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Pernapasan : 20 X / menit

Nadi : 80 X / menit

Temperatur : 36 oC

- TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri

- Lokhea serosa normal

A : P1 A0 post partum fisiologis H16

P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi

- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

DI RUANG BAYI

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN



Pengkajian

Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011

Jam : 06.53 Wita

No. RMK : 17.77.49



A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Pasien

Nama Bayi : By. N

Umur : 0 Hari

Tanggal Lahir : 28 April 2011

Jenis Kelamin : Laki - laki



b. Orang Tua

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti



Nama Ayah : Tn. T

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti



2. Keluhan Utama : Bayi baru lahir secara normal spontan belakang kepala, segera menangis, anus (+), cacat (-), dengan jenis kelamin laki – laki.



3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Riwayat Penyakit kehamilan

Perdarahan : Tidak Pernah

Pre-eklamsi : Tidak Pernah

Eklamsi : Tidak Pernah

Penyakit Kelamin : Tidak Pernah

Lain – lain : Tidak Ada



b. Kebiasaan Waktu Hamil

Nutrisi : Ibu mengatakan ia makan 3 kali sehari dengan menu seporsi nasi dengan lauk dan ssayuran yang bervariasi setiap harinya ditambah buah – buahan dan terkadang segelas susu.

Cairan : Ibu mengatakan ia minum 8 – 12 gelas air setiap harinya.

Obat – obatan / Jamu : B6, Fe, Vitamin C dan Kalk

Merokok : Tidak pernah

Lain – lain : Tidak ada



4. Riwayat Persalinan Sekarang

Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011

Jam Lahir : 05.53 Wita

Ditolong Oleh : Dokter Sp.OG

a. Data Persalinan

Kala I : Saat ibu dating ke rumah sakit, ketuban sudah pecah secara spontan dengan pembukaan 2 cm. Kira – kira 6 jam kemudian blood slym keluar saat pembukaan lengkap 10 cm.

Kala II : Lamanya 20 menit, persalian spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir dengan normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamin laki – laki, berat badan 2600 gram, panjang badan 49 cm, tidak ada lilitan tali pusat dan dengan episiotomi pada perineum.

Kala III : Lamanya 10 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, kontraksi uterus baik dan pendarahan normal.

Kala IV : Berlangsung normal 2 jam postpartum. Kontraksi uterus baik dan pengeluaran lokhea normal.



b. Komplikasi Persalinan

Ibu : Tidak ada

Bayi : Tidak ada





B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Berat Badan : 2600 Gram

c. Panjang Badan : 49 Cm

d. Tanda-Tanda Vital

Denyut Nadi : 140× / menit

Suhu Tubuh : 35,8 oC

Respirasi : 60 kali / menit

e. APGAR SCORE : 8, 9, 10





KRITERIA

0

1

2

1'

5'

10'


A : Apperance

Color

(warna kulit )







P : Pulse (Nadi)





G : Grimace (refleks/reaksi terhadap rangsangan)





A : Activity (Tonus otot)







R : Respiration (Usaha nafas )

Pucat











Tidak ada







Tidak Ada









Lumpuh









Tidak ada

Badan Merah

Ekstremitas biru







<100x/menit





Sedikit Gerakan







Eksterimitas dalam Flexi sedikit







Lambat/ tidak teratur

Seluruh tubuh kemerah-merahan









>100x/menit





Menagis, batuk/ bersin







Gerakan Aktif











menangis kuat

2











2





1









1











2

2











2





1









2











2

2











2





2









2











2


Jumlah nilai







8

9

10






2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, kulit kepala tampak bersih dan tidak tampak caput succadeum dan cephal hematoma.

· Muka : Tampak kemerahan

· Mata : Tampak simetris dan normal, kongjungtiva tidak tampak pucat dan sklera tidak tampak ikterik.

· Hidung : Tampak normal, tidak tampak adanya Sekret dan tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.

· Telinga : Tampak simetris dan normal, tidak tampak adanya kelainan.



2) Mulut : Mukosa bibir dan mulut tampak basah, lidah tidak tampak pucat dan bibir tidak tampak sianosis.

3) Leher : Tidak tampak adanya kelainan dan pembesaran kelenjar tiroid.

4) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.

5) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan tali pusat tampak basah.

6) Genetalia : Jenis kelamin laki-laki

7) Anus : Positif berlubang

8) Ekstermitas : Jari tangan dan kaki tampak lengkap dan bergerak aktif.



b. Palpasi

1) Kepala : Ubun – ubun teraba datar, sutura belum menutup dan tidak teraba adanya caput succedeum dan chepal hematoma.

2) Kulit : Tugor kulit teraba bagus

3) Abdomen : Tidak teraba adanya benjolan abnormal

4) Punggung : Tidak teraba adanya kelainan.



c. Auskultasi

1) Dada : Pernapasan terdengar normal dan bunyi jantung terdengar teratur, tidak terdengar adanya Wheezing dan Ronchi.







d. Refleks

1) Refleks moro : (+) Saat bayi dikagetkan, reaksi bayi seperti ingin memeluk

2) Refleks rooting : (+) Saat disentuh pipinya bayi menoleh

3) Refleks grasping : (+) Saat disentuh telapak tangan, bayi refleks menggenggam

4) Refleks sucking : (+) Saat bayi disusui maka ia akan mengisap kuat

5) Refleks tonic neck : (+) Saat kedua tangan bayi di tarik lehernya seperti menahan.

6) Refleks babynsky : (+) Saat telapak kaki disentuh, jempol kaki fleksi sementara jari- jari lain ekstensi

7) Refleks walking : (+) Saat bayi diangkat dan disentuh kepermukaan diatas, bayi seperti melangkah.



e. Antropometri

1) Lingkar kepala : 32 Cm

2) Circumferensia Mento Occipitalis : -

3) Circumferensia Fronta Occipitalis : -

4) Circumferensia Subocciput Bregmatica : -



3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan





C. ASSESMENT

Bayi baru lahir normal berumur 1 jam







D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan normal dengan hasil pemeriksaan :

Keadaan Umum : Baik

Berat Badan : 2600 Gram

Panjang Badan : 49 Cm

Lingkar Kepala : 32 Cm

Tanda-Tanda Vital

Denyut Nadi : 140× / menit

Suhu Tubuh : 35,8 oC

Respirasi : 60 kali / menit



2. Memberitahukan kepada ibu tentang cara pencegahan infeksi, yaitu:

a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau ketika akan menyentuh bayi.

b. Memakai masker apabila sedang flu atau batuk



3. Memberitahukan ibu bagaimana cara menjaga kehangatan bayinya, yaitu :

a. Tunda memandikan bayi sekurang – kurangnya 6 jam setelah kelahiran

b. Keringkan bayi sampai benar – benar bersih dan kering

c. Pakaikan baju, celana sarung tangan, sarung kaki dan bungkus bayi dengan selimut atau kain kering serta pakaikan topi.

d. Teempatkan bayi diruanagn yang hangat dan bersih

e. Ganti pakaian dan selimut apabila lembab atau basah



4. Memberitahukan kepada ibu bagaimana cara menjaga personal hygiene bayi, yaitu :

a. Mandikan bayi 2 kali sehari dengan air hangat yang bersih dan gunakan sabun serta shampo.

b. Ganti popok bayi apabila sudah basah dengan popok baru yang lebih bersih dan kering

c. Ganti pakaian bayi setelah mandi atau apabila terasa lembab dan basah.

d. Bersihkan pantat dan alat kelamin bayi setelah bayi BAK atau BAB.



5. Memberitahukan ibu bagaimana cara merawat tali pusat bayi, yaitu:

a. Mengganti kassa pembalut tali pusat bayi setelah mandi atau apabila basah dengan kassa baru yang lebih bersih dan kering.

b. Jangan memberikan atau membubuhkan sesuatu apapun, baik itu obat maupun ramuan tradisional pada tali pusat yang masih basah.

c. Jaga tali pusat agar tetap dalam keadaan bersih dan kering.



6. Memberitahukan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya, yaitu dengan cara :

a. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa pemberian makanan pendamping atau pengganti.

b. Memberikan ASI sedini mungkin setelah bayi lahir karena ASI yang pertama keluar mengandung colustrum yang sangat penting untuk daya tahan tubuh bayi.

c. Menyusui bayi setiap kali bayi menangis, tampak gelisah atau saat payudara terasa penuh dan tidak nyaman.



7. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:

- Sesak Napas

- Rewel

- Kesadaran menurun

- Lemas

- Lemah

- Tidur terus

- Demam tinggi

- Tidak mau menyusu

- Tali pusat kemerahan dan berbau busuk

- Banyak diam

- Muntah

- Sianosis

- Kejang



8. Menganjurkan ibu untuk memberikan imunisasi pada anaknya, yaitu antara lain :



No.

Vaksin

Pemberian

Umur


1.

HB 0

I

0 Bulan


2.

BCG

I

1 Bulan


3.

Polio

I

II

II

IV

1 Bulan

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan


4.

DPT + Hepatitis B

I

II

III

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan


5.

Campak

I

9 Bulan

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK SAKIT DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

ASUHAN KEBIDANAN

PADA ANAK SAKIT DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

DI RUANG AL – HAITAM

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN



Pengkajian

Hari / Tanggal : Rabu, 20 April 2011

Jam : 18.15 Wita

No. RMK : 602. A



A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Pasien

Nama Anak : An. A

Umur : 15 bulan

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17



b. Orang Tua

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17



Nama Ayah : Tn. R

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Kelayan A Komp. Setuju No. 16 Rt. 17



2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.



3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami demam dan BAB cair berampas hingga 10 kali sejak 2 hari yang lalu.



b. Riwayat kesehatan Terdahulu

Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita diare tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit



c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dari pihaknya maupun suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun seperti Asma, DM, TBC dan penyakit yang menular.



4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Prenatal

Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara rutin di Puskesmas



b. Intranatal

Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Rumah



c. Postnatal

Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 3500 gram dan panjang badan 48 cm.



5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Tengkurap : 8 bulan

b. Duduk : 10 bulan

c. Berdiri : 13 bulan

d. Berjalan : 14 bulan



6. Riwayat Imunisasi



No.

Vaksin

Pemberian

Umur


1.

BCG

I

1 Bulan


2.

Polio

I

II

II

IV

1 Bulan

-

3 Bulan

-


3.

DPT + Hepatitis B

I

II

III

-

3 Bulan

-


4.

Campak

I

-




7. Riwayat Sosial Budaya

a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting

b. Keadaan lingkungan bersih

c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek









8. Data Biologis



Data Biologis

Di Rumah

Di Klinik


Nutrisi

- Makanan

- Cairan

- Frekuensi

- Nafsu makan

- Bubur Nasi

- Susu

- 5 kali sehari

- Baik

- Bubur Nasi

- Air putih

- 3 kali sehari

- Baik


Pola Istirahat

- Tidur siang hari

- Tidur malam hari

- ± 4 jam

- ± 10 jam

- ± 4 jam

- ± 7 jam


Pola Aktivitas



- Berjalan

- Bermain

- Duduk

- Di gendong

- Berbaring

- Bermain

- Duduk

- Di Gendong


Pola Eliminasi

BAB

- Frekuensi

- Warna

- Konsistensi







BAK

- Frekuensi

- Warna

- Bau



- > 10 kali sehari

- Kuning

- Cair dan berampas





- 5 – 6 kali sehari

- Kuning jernih

- Pesing



- ± 2 – 4 kali sehari

- 9 – 10 kali

- Cair dan berampas





- 5 – 6 kali sehari

- Kuning

- Pesing






B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Berat Badan : 10,3 Kg

d. Tanda-Tanda Vital


· Denyut Nadi : 110× / menit

· Suhu Tubuh : 38 oC

· Respirasi : 26 kali / menit

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, bentuk tampak mesocefali dan kulit kepala tampak bersih

· Muka : Tampak pucat

· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.

· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.

· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.

· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.

2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.

3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.

4) Abdomen : Bentuk tampak simetris

5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.

b. Palpasi

1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.

2) Dada : Tidak teraba adanya benjolan abnormal

3) Abdomen : H / L / M tidak teraba

4) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.

5) Kulit : Tugor kulit teraba jelek (tidak cepat kembali)



c. Auskultasi

1) Dada : Tidak terdengar adanya Wheezing

2) Abdomen : Bising usus terdengar meningkat



d. Perkusi

1) Abdomen : Hypertimpani (+)



3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan



C. ASSESMENT

Anak umur 15 bulan dengan Gastroenteritis Akut



D. PENATALAKSANAAN

1. Planning

a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien

b. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya

c. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya

d. Anjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya

e. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya

f. Anjurkan ibu untuk melakuakn perubahan posisi pada anaknya

g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

h. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit

i. Monitor Tanda – Tanda Vital, tetesan Infus, intake dan Output cairan



2. Implementasi

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien bahwa pasien mengalami diare yang disertai dehidrasi yang kemungkinan disebabkan oleh virus atau bakteri patogen. Hasil pemeriksaan :

Tanda – Tanda Vital

Nadi : 110x / menit

Respirasi : 26x / menit

Suhu : 38 oC

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

BB : 10,3 Kg

b. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :

- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari

- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual

- Apabila anak minum susu formula maka air susu dibuat lebih encer

- Meminumkan oralit sesuai izin dari dokter

c. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :

- Menyediakan makanan yang lunak dan mudah dicerna

- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering

- Makanan haruslah rendah serat dan lemak

- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.

d. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola istirahat anaknya dengan cara mengurangi aktivitas bermainnya dan menidurkannya tepat waktu, minimal tidur di siang hari sekitar 3 – 4 jam dan tidur di malam hari sekitar 8 – 10 jam.

e. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :

- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB

- Mandi minimal 2 kali sehari

- Mengganti pakaian anak apabila lembab

- Menjaga kebersihan lingkungan

f. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi pada anaknya, anak dapat diajak beraktifitas seperti berjalan – jalan, duduk dan bermain, tidak harus terus – menerus berbaring.

g. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :

1) Mengatasi Dehidrasi

- Pemberian cairan peroral (air putih atau larutan oralit)

- Pemberian cairan intravena (IVFD KA-EN 3B)

Rehidrasi = 25 tetes / menit

Maintanace = 12 tetes / menit

2) Pemberian Obat

- Injeksi Rycef ( 2 x 250 mg)

- Dialac (3 x 1 Bks)

- Interzink Syrup (1 x 1 cth)

- Novalgin Syrup (1 x 1 cth)

- Naprex Syrup (3 x cth)

h. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:

- Rewel

- Kesadaran menurun

- Lemas

- Lemah

- Tidur terus

- Demam tinggi

- Tidak nafsu makan

- Malas

- Banyak diam

- Muntah

i. Memonitor TTV setiap 6 jam sekali atau apabila ada keluhan, memonitor tetesan infuse, memonitor intake dan output cairan setiap 6 jam sekali atau perhari.



3. Evaluasi

a. Keluarga pasien mengetahui dan dapat menerima hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan

b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan

c. Observasi terus dilakukan setiap 6 jam setiap harinya

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK SAKIT DENGAN VOMITING

ASUHAN KEBIDANAN

PADA ANAK SAKIT DENGAN VOMITING

DI KLINIK HANDIL BAKTI BARITO KUALA



Pengkajian

Hari / Tanggal : Senin, 11 April 2011

Jam : 18.30 Wita

No. RMK : 3178



A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Pasien

Nama Anak : An. A

Umur : 8 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Alamat : Anjir Muara Lama



b. Orang Tua

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Pendidikan : D2

Pekerjaan : PNS

Alamat : Anjir Muara Lama



Nama Ayah : Tn. S

Umur : 48 tahun

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Anjir Muara Lama



2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya muntah disertai demam dan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.



3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami muntah – muntah yang disertai demam dan nyeri perut.



b. Riwayat kesehatan Terdahulu

Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita gejala Tifoid tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit



c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun dan penyakit yang menular. Tetapi dari pihak Ibu sendiri pernah menderita penyakit Asma.



4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Prenatal

Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di Bidan Praktik Swasta

b. Intranatal

Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Klinik Bersalin

c. Postnatal

Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 2900 gram dan panjang badan 50 cm.



5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Tengkurap : 6 bulan

b. Duduk : 8 bulan

c. Berdiri : 11 bulan

d. Berjalan : 12 bulan



6. Riwayat Imunisasi



No.

Vaksin

Pemberian

Umur


1.

BCG

I

1 Hari


2.

Polio

I

II

II

IV

1 Hari

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan


3.

DPT + Hepatitis B

I

II

III

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan


4.

Campak

I

9 Bulan




7. Riwayat Sosial Budaya

a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting

b. Keadaan lingkungan bersih

c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek















8. Data Biologis



Data Biologis

Di Rumah

Di Klinik


Nutrisi

- Makanan



- Cairan



- Frekuensi





- Nafsu makan

- Nasi, Lauk dan Sayuran

- Air putih dan Air Teh

- Tiga kali sehari



- Baik

- Bubur Nasi



- Susu



- Lima kali sehari dengan porsi kecil

- Kurang


Pola Istirahat

- Tidur siang hari

- Tidur malam hari

- ± 3 jam



- ± 10 jam

- ± 4 jam



- ± 10 jam


Pola Aktivitas



- Belajar

- Bermain

- Berbaring

- Duduk


Pola Eliminasi

BAB

- Frekuensi

- Warna

- Konsistensi



BAK

- Frekuensi

- Warna

- Bau

- 1 kali sehari

- Kuning

- Lembek







- 6 – 8 kali sehari

- Kuning jernih

- Pesing



- Tidak ada











- 9 – 10 kali sehari

- Kuning

- Pesing












B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tinggi Badan : 90 cm

d. Berat Badan : 16 Kg

e. Tanda-Tanda Vital



· Denyut Nadi : 90× / menit

· Suhu Tubuh : 36,9 oC

· Respirasi : 28 kali / menit

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1) Kepala

· Rambut : Tampak bersih dan tidak tampak adanya ketombe dan rontok.

· Muka : Tampak pucat

· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.

· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.

· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.

· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.

2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.

3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.

4) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan datar.

5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.



b. Palpasi

1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena. Nyeri tekan (+)

2) Abdomen : Nyeri tekan (+) kuadran bawah kiri

3) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.



c. Auskultasi

1) Wizzing : Negatif (-)

2) Bising Usus : Positif (+) meningkat



d. Perkusi

1) Abdomen : Hypertimpani (+)

2) Cek Ginjal : Negatif kanan dan kiri ( )



3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Widal Slide Test ( TY-H 1/80 (+) ; 1/160 (+) ; 1/320 (+) )







C. ASSESMENT

Anak umur 8 tahun dengan Obs. Vomiting dan dehidrasi ringan.



D. PENATALAKSANAAN

1. Planning

a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga

b. Lakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik

c. Atasi dehidrasi

d. Awasi perkembangan penyakit

e. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya

f. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya

g. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya

h. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

i. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit



2. Implementasi

a. memberitahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami muntah – muntah dan dehidrasi ringan.

b. Melakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik

Tanda – Tanda Vital

Nadi : 90x / menit

Respirasi : 28x / menit

Suhu : 36,9 oC

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

BB : 16 Kg

Muka : Kongjungtiva tampak pucat

Mulut : Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor

Abdomen : Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)

c. Mengatasi dehidrasi dengan cara pemberian cairan baik peroral maupun intravena. Pemberian cairan secara Intravena dengan IVFD RL + NSB.

IVFD RL : Rehidrasi = 50 tetes / menit, selama 3 jam

Maintanace = 8 tetes / menit

NSB : drip 1 ampul / hari

d. Mengawasi perkembangan penyakit

e. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :

- Menyediakan makanan yang lunak seperti bubur

- Makanan dikonsumsi dalam keadaan hangat untuk menghindari mual

- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering

- Sediakan makanan kecil seperti biskuit, roti, kue atau buah

- Jangan menyediakan makanan yang berlemak dan berbau tajam

- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.

f. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :

- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari

- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual

- Air dapat disediakan dalam kondisi dingin untuk menyegarkan dahaga

- Selain air putih dapat juga disediakan air jeruk, air teh atau larutan oralit.



g. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :

- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB

- Mandi minimal 2 kali sehari

- Gosok gigi minimal 2 kali sehari

- Menjaga kebersihan lingkungan

h. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :

- IVFD RL 8 tetes / menit

- Drip NSB 1 ampul / hari

- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )

- Injeksi Acran ( 2 x ampul )

- Injeksi Antrain ( 2 x mg )

i. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:



- Rewel

- Kesadaran menurun

- Lemas

- Lemah

- Tidur terus

- Demam tinggi

- Tidak nafsu makan

- Malas

- Banyak diam

- Muntah




3. Evaluasi

a. Pasien dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan

c. Observasi terus dilakukan setiap 7 jam setiap harinya









CATATAN PERKEMBANGAN





No.

Hari / Tanggal

Catatan Perkembangan


1.

Selasa

12 April 2011

S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam tetapi masih nyeri pada perut

O =

- Tanda – Tanda Vital

Nadi = 90x / menit

Respirasi = 28x / menit

Suhu = 36,9 oC

- Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum = Lemah

Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor

Abdomen = Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)

A = Observasi Vomiting belum teratasi

P =

- IVFD RL 8 tetes / menit

- Drip NSB 1 ampul / hari

- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )

- Injeksi Acran ( 2 x ampul )

- Injeksi Antrain ( 2 x mg )


2.

Rabu

13 April 2011



S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam dan tidak nyeri pada perut lagi

O =

- Tanda – Tanda Vital

Nadi = 88x / menit

Respirasi = 28x / menit

Suhu = 36,0 oC

- Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum = Baik

Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor

Abdomen = Nyeri tekan (-) dan Hypertimpani (-)

A = Observasi Vomiting sudah teratasi

P =

1. Pasien diizinkan pulang oleh dokter

2. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan dan istirahat anaknya

3. Memberitahukan ibu untuk mengenali tanda – tanda anak sakit sejak dini, yaitu :

- Rewel

- Kesadaran menurun

- Lemas

- Lemah

- Tidur terus

- Demam tinggi

- Tidak nafsu makan

- Malas

- Banyak diam

- Muntah