ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
DI RUANG BAYI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011
Jam : 06.53 Wita
No. RMK : 17.77.49
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Bayi : By. N
Umur : 0 Hari
Tanggal Lahir : 28 April 2011
Jenis Kelamin : Laki - laki
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti
Nama Ayah : Tn. T
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti
2. Keluhan Utama : Bayi baru lahir secara normal spontan belakang kepala, segera menangis, anus (+), cacat (-), dengan jenis kelamin laki – laki.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Riwayat Penyakit kehamilan
Perdarahan : Tidak Pernah
Pre-eklamsi : Tidak Pernah
Eklamsi : Tidak Pernah
Penyakit Kelamin : Tidak Pernah
Lain – lain : Tidak Ada
b. Kebiasaan Waktu Hamil
Nutrisi : Ibu mengatakan ia makan 3 kali sehari dengan menu seporsi nasi dengan lauk dan ssayuran yang bervariasi setiap harinya ditambah buah – buahan dan terkadang segelas susu.
Cairan : Ibu mengatakan ia minum 8 – 12 gelas air setiap harinya.
Obat – obatan / Jamu : B6, Fe, Vitamin C dan Kalk
Merokok : Tidak pernah
Lain – lain : Tidak ada
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011
Jam Lahir : 05.53 Wita
Ditolong Oleh : Dokter Sp.OG
a. Data Persalinan
Kala I : Saat ibu dating ke rumah sakit, ketuban sudah pecah secara spontan dengan pembukaan 2 cm. Kira – kira 6 jam kemudian blood slym keluar saat pembukaan lengkap 10 cm.
Kala II : Lamanya 20 menit, persalian spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir dengan normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamin laki – laki, berat badan 2600 gram, panjang badan 49 cm, tidak ada lilitan tali pusat dan dengan episiotomi pada perineum.
Kala III : Lamanya 10 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, kontraksi uterus baik dan pendarahan normal.
Kala IV : Berlangsung normal 2 jam postpartum. Kontraksi uterus baik dan pengeluaran lokhea normal.
b. Komplikasi Persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Berat Badan : 2600 Gram
c. Panjang Badan : 49 Cm
d. Tanda-Tanda Vital
Denyut Nadi : 140× / menit
Suhu Tubuh : 35,8 oC
Respirasi : 60 kali / menit
e. APGAR SCORE : 8, 9, 10
KRITERIA
0
1
2
1'
5'
10'
A : Apperance
Color
(warna kulit )
P : Pulse (Nadi)
G : Grimace (refleks/reaksi terhadap rangsangan)
A : Activity (Tonus otot)
R : Respiration (Usaha nafas )
Pucat
Tidak ada
Tidak Ada
Lumpuh
Tidak ada
Badan Merah
Ekstremitas biru
<100x/menit
Sedikit Gerakan
Eksterimitas dalam Flexi sedikit
Lambat/ tidak teratur
Seluruh tubuh kemerah-merahan
>100x/menit
Menagis, batuk/ bersin
Gerakan Aktif
menangis kuat
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
Jumlah nilai
8
9
10
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, kulit kepala tampak bersih dan tidak tampak caput succadeum dan cephal hematoma.
· Muka : Tampak kemerahan
· Mata : Tampak simetris dan normal, kongjungtiva tidak tampak pucat dan sklera tidak tampak ikterik.
· Hidung : Tampak normal, tidak tampak adanya Sekret dan tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris dan normal, tidak tampak adanya kelainan.
2) Mulut : Mukosa bibir dan mulut tampak basah, lidah tidak tampak pucat dan bibir tidak tampak sianosis.
3) Leher : Tidak tampak adanya kelainan dan pembesaran kelenjar tiroid.
4) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
5) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan tali pusat tampak basah.
6) Genetalia : Jenis kelamin laki-laki
7) Anus : Positif berlubang
8) Ekstermitas : Jari tangan dan kaki tampak lengkap dan bergerak aktif.
b. Palpasi
1) Kepala : Ubun – ubun teraba datar, sutura belum menutup dan tidak teraba adanya caput succedeum dan chepal hematoma.
2) Kulit : Tugor kulit teraba bagus
3) Abdomen : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
4) Punggung : Tidak teraba adanya kelainan.
c. Auskultasi
1) Dada : Pernapasan terdengar normal dan bunyi jantung terdengar teratur, tidak terdengar adanya Wheezing dan Ronchi.
d. Refleks
1) Refleks moro : (+) Saat bayi dikagetkan, reaksi bayi seperti ingin memeluk
2) Refleks rooting : (+) Saat disentuh pipinya bayi menoleh
3) Refleks grasping : (+) Saat disentuh telapak tangan, bayi refleks menggenggam
4) Refleks sucking : (+) Saat bayi disusui maka ia akan mengisap kuat
5) Refleks tonic neck : (+) Saat kedua tangan bayi di tarik lehernya seperti menahan.
6) Refleks babynsky : (+) Saat telapak kaki disentuh, jempol kaki fleksi sementara jari- jari lain ekstensi
7) Refleks walking : (+) Saat bayi diangkat dan disentuh kepermukaan diatas, bayi seperti melangkah.
e. Antropometri
1) Lingkar kepala : 32 Cm
2) Circumferensia Mento Occipitalis : -
3) Circumferensia Fronta Occipitalis : -
4) Circumferensia Subocciput Bregmatica : -
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. ASSESMENT
Bayi baru lahir normal berumur 1 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan normal dengan hasil pemeriksaan :
Keadaan Umum : Baik
Berat Badan : 2600 Gram
Panjang Badan : 49 Cm
Lingkar Kepala : 32 Cm
Tanda-Tanda Vital
Denyut Nadi : 140× / menit
Suhu Tubuh : 35,8 oC
Respirasi : 60 kali / menit
2. Memberitahukan kepada ibu tentang cara pencegahan infeksi, yaitu:
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau ketika akan menyentuh bayi.
b. Memakai masker apabila sedang flu atau batuk
3. Memberitahukan ibu bagaimana cara menjaga kehangatan bayinya, yaitu :
a. Tunda memandikan bayi sekurang – kurangnya 6 jam setelah kelahiran
b. Keringkan bayi sampai benar – benar bersih dan kering
c. Pakaikan baju, celana sarung tangan, sarung kaki dan bungkus bayi dengan selimut atau kain kering serta pakaikan topi.
d. Teempatkan bayi diruanagn yang hangat dan bersih
e. Ganti pakaian dan selimut apabila lembab atau basah
4. Memberitahukan kepada ibu bagaimana cara menjaga personal hygiene bayi, yaitu :
a. Mandikan bayi 2 kali sehari dengan air hangat yang bersih dan gunakan sabun serta shampo.
b. Ganti popok bayi apabila sudah basah dengan popok baru yang lebih bersih dan kering
c. Ganti pakaian bayi setelah mandi atau apabila terasa lembab dan basah.
d. Bersihkan pantat dan alat kelamin bayi setelah bayi BAK atau BAB.
5. Memberitahukan ibu bagaimana cara merawat tali pusat bayi, yaitu:
a. Mengganti kassa pembalut tali pusat bayi setelah mandi atau apabila basah dengan kassa baru yang lebih bersih dan kering.
b. Jangan memberikan atau membubuhkan sesuatu apapun, baik itu obat maupun ramuan tradisional pada tali pusat yang masih basah.
c. Jaga tali pusat agar tetap dalam keadaan bersih dan kering.
6. Memberitahukan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya, yaitu dengan cara :
a. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa pemberian makanan pendamping atau pengganti.
b. Memberikan ASI sedini mungkin setelah bayi lahir karena ASI yang pertama keluar mengandung colustrum yang sangat penting untuk daya tahan tubuh bayi.
c. Menyusui bayi setiap kali bayi menangis, tampak gelisah atau saat payudara terasa penuh dan tidak nyaman.
7. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Sesak Napas
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak mau menyusu
- Tali pusat kemerahan dan berbau busuk
- Banyak diam
- Muntah
- Sianosis
- Kejang
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan imunisasi pada anaknya, yaitu antara lain :
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
HB 0
I
0 Bulan
2.
BCG
I
1 Bulan
3.
Polio
I
II
II
IV
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
4.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5.
Campak
I
9 Bulan
PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
DI RUANG BAYI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011
Jam : 06.53 Wita
No. RMK : 17.77.49
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Bayi : By. N
Umur : 0 Hari
Tanggal Lahir : 28 April 2011
Jenis Kelamin : Laki - laki
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti
Nama Ayah : Tn. T
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cakra Indah No. 30 Handil Bakti
2. Keluhan Utama : Bayi baru lahir secara normal spontan belakang kepala, segera menangis, anus (+), cacat (-), dengan jenis kelamin laki – laki.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Riwayat Penyakit kehamilan
Perdarahan : Tidak Pernah
Pre-eklamsi : Tidak Pernah
Eklamsi : Tidak Pernah
Penyakit Kelamin : Tidak Pernah
Lain – lain : Tidak Ada
b. Kebiasaan Waktu Hamil
Nutrisi : Ibu mengatakan ia makan 3 kali sehari dengan menu seporsi nasi dengan lauk dan ssayuran yang bervariasi setiap harinya ditambah buah – buahan dan terkadang segelas susu.
Cairan : Ibu mengatakan ia minum 8 – 12 gelas air setiap harinya.
Obat – obatan / Jamu : B6, Fe, Vitamin C dan Kalk
Merokok : Tidak pernah
Lain – lain : Tidak ada
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2011
Jam Lahir : 05.53 Wita
Ditolong Oleh : Dokter Sp.OG
a. Data Persalinan
Kala I : Saat ibu dating ke rumah sakit, ketuban sudah pecah secara spontan dengan pembukaan 2 cm. Kira – kira 6 jam kemudian blood slym keluar saat pembukaan lengkap 10 cm.
Kala II : Lamanya 20 menit, persalian spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir dengan normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamin laki – laki, berat badan 2600 gram, panjang badan 49 cm, tidak ada lilitan tali pusat dan dengan episiotomi pada perineum.
Kala III : Lamanya 10 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, kontraksi uterus baik dan pendarahan normal.
Kala IV : Berlangsung normal 2 jam postpartum. Kontraksi uterus baik dan pengeluaran lokhea normal.
b. Komplikasi Persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Berat Badan : 2600 Gram
c. Panjang Badan : 49 Cm
d. Tanda-Tanda Vital
Denyut Nadi : 140× / menit
Suhu Tubuh : 35,8 oC
Respirasi : 60 kali / menit
e. APGAR SCORE : 8, 9, 10
KRITERIA
0
1
2
1'
5'
10'
A : Apperance
Color
(warna kulit )
P : Pulse (Nadi)
G : Grimace (refleks/reaksi terhadap rangsangan)
A : Activity (Tonus otot)
R : Respiration (Usaha nafas )
Pucat
Tidak ada
Tidak Ada
Lumpuh
Tidak ada
Badan Merah
Ekstremitas biru
<100x/menit
Sedikit Gerakan
Eksterimitas dalam Flexi sedikit
Lambat/ tidak teratur
Seluruh tubuh kemerah-merahan
>100x/menit
Menagis, batuk/ bersin
Gerakan Aktif
menangis kuat
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
Jumlah nilai
8
9
10
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : Ubun – ubun tampak datar, kulit kepala tampak bersih dan tidak tampak caput succadeum dan cephal hematoma.
· Muka : Tampak kemerahan
· Mata : Tampak simetris dan normal, kongjungtiva tidak tampak pucat dan sklera tidak tampak ikterik.
· Hidung : Tampak normal, tidak tampak adanya Sekret dan tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris dan normal, tidak tampak adanya kelainan.
2) Mulut : Mukosa bibir dan mulut tampak basah, lidah tidak tampak pucat dan bibir tidak tampak sianosis.
3) Leher : Tidak tampak adanya kelainan dan pembesaran kelenjar tiroid.
4) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
5) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan tali pusat tampak basah.
6) Genetalia : Jenis kelamin laki-laki
7) Anus : Positif berlubang
8) Ekstermitas : Jari tangan dan kaki tampak lengkap dan bergerak aktif.
b. Palpasi
1) Kepala : Ubun – ubun teraba datar, sutura belum menutup dan tidak teraba adanya caput succedeum dan chepal hematoma.
2) Kulit : Tugor kulit teraba bagus
3) Abdomen : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
4) Punggung : Tidak teraba adanya kelainan.
c. Auskultasi
1) Dada : Pernapasan terdengar normal dan bunyi jantung terdengar teratur, tidak terdengar adanya Wheezing dan Ronchi.
d. Refleks
1) Refleks moro : (+) Saat bayi dikagetkan, reaksi bayi seperti ingin memeluk
2) Refleks rooting : (+) Saat disentuh pipinya bayi menoleh
3) Refleks grasping : (+) Saat disentuh telapak tangan, bayi refleks menggenggam
4) Refleks sucking : (+) Saat bayi disusui maka ia akan mengisap kuat
5) Refleks tonic neck : (+) Saat kedua tangan bayi di tarik lehernya seperti menahan.
6) Refleks babynsky : (+) Saat telapak kaki disentuh, jempol kaki fleksi sementara jari- jari lain ekstensi
7) Refleks walking : (+) Saat bayi diangkat dan disentuh kepermukaan diatas, bayi seperti melangkah.
e. Antropometri
1) Lingkar kepala : 32 Cm
2) Circumferensia Mento Occipitalis : -
3) Circumferensia Fronta Occipitalis : -
4) Circumferensia Subocciput Bregmatica : -
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. ASSESMENT
Bayi baru lahir normal berumur 1 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan normal dengan hasil pemeriksaan :
Keadaan Umum : Baik
Berat Badan : 2600 Gram
Panjang Badan : 49 Cm
Lingkar Kepala : 32 Cm
Tanda-Tanda Vital
Denyut Nadi : 140× / menit
Suhu Tubuh : 35,8 oC
Respirasi : 60 kali / menit
2. Memberitahukan kepada ibu tentang cara pencegahan infeksi, yaitu:
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau ketika akan menyentuh bayi.
b. Memakai masker apabila sedang flu atau batuk
3. Memberitahukan ibu bagaimana cara menjaga kehangatan bayinya, yaitu :
a. Tunda memandikan bayi sekurang – kurangnya 6 jam setelah kelahiran
b. Keringkan bayi sampai benar – benar bersih dan kering
c. Pakaikan baju, celana sarung tangan, sarung kaki dan bungkus bayi dengan selimut atau kain kering serta pakaikan topi.
d. Teempatkan bayi diruanagn yang hangat dan bersih
e. Ganti pakaian dan selimut apabila lembab atau basah
4. Memberitahukan kepada ibu bagaimana cara menjaga personal hygiene bayi, yaitu :
a. Mandikan bayi 2 kali sehari dengan air hangat yang bersih dan gunakan sabun serta shampo.
b. Ganti popok bayi apabila sudah basah dengan popok baru yang lebih bersih dan kering
c. Ganti pakaian bayi setelah mandi atau apabila terasa lembab dan basah.
d. Bersihkan pantat dan alat kelamin bayi setelah bayi BAK atau BAB.
5. Memberitahukan ibu bagaimana cara merawat tali pusat bayi, yaitu:
a. Mengganti kassa pembalut tali pusat bayi setelah mandi atau apabila basah dengan kassa baru yang lebih bersih dan kering.
b. Jangan memberikan atau membubuhkan sesuatu apapun, baik itu obat maupun ramuan tradisional pada tali pusat yang masih basah.
c. Jaga tali pusat agar tetap dalam keadaan bersih dan kering.
6. Memberitahukan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya, yaitu dengan cara :
a. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa pemberian makanan pendamping atau pengganti.
b. Memberikan ASI sedini mungkin setelah bayi lahir karena ASI yang pertama keluar mengandung colustrum yang sangat penting untuk daya tahan tubuh bayi.
c. Menyusui bayi setiap kali bayi menangis, tampak gelisah atau saat payudara terasa penuh dan tidak nyaman.
7. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Sesak Napas
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak mau menyusu
- Tali pusat kemerahan dan berbau busuk
- Banyak diam
- Muntah
- Sianosis
- Kejang
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan imunisasi pada anaknya, yaitu antara lain :
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
HB 0
I
0 Bulan
2.
BCG
I
1 Bulan
3.
Polio
I
II
II
IV
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
4.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5.
Campak
I
9 Bulan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar