ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS DENGAN TROMBOFLEBITIS DI RUANG NIFAS
RS. DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Sabtu, 16 September 2010
Jam : 17.00 WITA
No. RMk : 082350
A. Data Subjektif
1) Identitas
Nama istri : Ny. At
Umur : 25 tahun
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin
Nama suami : Tn. Ut
Umur : 30 tahun
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin
2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan setelah melahirkan empat hari yang lalu, badannya terasa panas, kakinya sakit, kemerahan dan bengkak.
3) Status Perkawinan
a. Kawin : Ya
b. Usia kawin : 23 tahun
c. Lamanya : 2 tahun
d. Berapa kali : 1 kali
e. Dengan suami sekarang : 2 tahun
f. Istri keberapa : ke dua
4) Riwayat Kehamilan
a) Kehamilan
P1 A0
Masa gestasi : 40 minggu
Keadaan Anak : hidup
b) Riwayat penyakit kehamilan
Perdarahan : Tidak pernah
Pre-eklampsia : Tidak ada
Eklampsia : Tidak pernah
Penyakit kelamin : Tidak ada
c) Kebiasaan waktu hamil
Nutrisi : Ibu makan 3 x sehari dengan menu bervariasi, dengan porsi
satu piring nasi, sayur, ikan, telur, daging, tahu dan tempe serta buah – buahan.Ibu minum 8 - 12 gelas / hari dan minum susu 2 gelas / hari
Obat-obatan : Sf, Vit C, Vit B6, Vit B12 dan B komplek
5) Riwayat persalinan
a) Hari / Tanggal : Selasa, 12 September 2010
b) Jam Lahir : 19.00 Wita
c) Jenis Persalinan : Spontan – belakang kepala
d) Ditolong oleh : Bidan
e) Data persalinan
Kala I : Lamanya 5 jam 30 menit, Blood Slym keluar saat pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih dan berbau amis.
Kala II : Lamanya 10 menit, persalinan spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamian laki-laki, Berat Badan 2800 gram, Panjang Badan 53 cm, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada robekan jalan lahir, jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala III : Lamanya 5 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, berat plasenta 500 gram, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala IV : Berlangsung normal (2 jam post partum), kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 200 cc.
f) Komplikasi Persalinan
Ibu : -
Bayi : -
6) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun serta tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi seperti kista, mioma, ca cerviks dan lain-lain.
b) Riwayat kesehatan keluarga
Dari pihak keluarga ibu dan suami tidak ada yang mengidap penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit menahun.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan
Sebelum Hamil : 60 kg
Hamil Aterm : 69 kg
Setelah Melahirkan : 63 kg
e. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 37,8 ºC
Respirasi : 22 X / menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
Rambut : Tampak bersih dan tidak rontok
Muka : Tidak tampak odema dan chloasma gravidarum
Mata : Konjungtiva pucat dan sklera tidak tampak ikterik
Hidung : Tidak tampak adanya benjolan abnormal / polip
Telinga : Kebersihan baik dan tidak tampak adanya benjolan
abnormal
Mulut / gigi : Bibir tampak pucat dan gigi tidak ada caries
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
3) Payudara : Bentuk tampak simetris, payudara membesar, puting
susu menonjol dan ASI tampak keluar
4) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak strie albikans
dan linea nigra
5) Genetalia : Pengeluaran darah nifas tampak normal, tidak
terdapat luka perineum, odema dan varises
6) Ekstremitas
Atas : Tidak tampak odema
Bawah : Tampak odema pada kaki kiri, paha dan betis kiri
tampak kemerahan serta bengkak
b. Palpasi
1) Kepala : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
2) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis dan kelenjar limfe
3) Payudara : Tidak teraba benjolan abnormal
4) Abdomen : Fundus uteri teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat
dan kontraksi uterus baik
5) Ekstermitas
Atas : Tidak ada odema
Bawah : Tungkai kaki kiri odema, paha dan betis kiri bengkak
teraba keras dan tegang
3. Pemeriksaan penunjang
HB : 9 gr %
Protein urin : -
Reduksi Urin : -
C. Assessment
P1 A0 Post Partum Spontan – Belakang Kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa ibu mengalami tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri.
· Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
· Nadi : 80 X / menit
· Suhu : 37,8 ºC
· Respirasi : 22 X / menit
· TFU normal : 2 jari di bawah pusat
· Kontraksi uterus baik
2. Menjelaskan pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah.
3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi litotomi dan tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.
4. Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu :
· Tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang bengkak
· Menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi statis
· Memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya
· Kaki dikompres dengan air hangat
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral, vitamin dan cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan dan susu)
6. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari (8 - 12 gelas setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya peningkatan pengeluaran urine
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat :
· Terapi pemberian antipiretik, untuk mengatasi demam
· Terapi pemberian anti analgesik, untuk mengatasi rasa nyeri
· Terapi pemberian antibiotik, untuk mengatasi infeksi
C. Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan.
2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.
3. Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau melakukannya.
4. Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan ibu mengatakan akan memperhatikan keadaan gizinya.
5. Ibu mengatakan akan minum 8 - 12 gelas setiap hari.
6. Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan akan kontrol ulang setelah obat habis.
CATATAN PERKEMBANGAN
1) Hari ke - 7 tanggal 19 September 2007
S : - Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak berkurang
- Ibu mengatakan demam berkurang
- Ibu mengatakan bisa melakukan ambulasi dini
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 37 oC
- TFU 3 jari di atas sympisis
- Lokhea sanguinolenta normal
- Bengkak pada kaki berkurang
A : P1 A0 post partum fisiologis H7
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan ambulasi dini, meninggikan
bagian kaki yang terkena, melakukan kompres pada kaki
- Memberikan Ibu terapi obat :
Amoksilin 500 mg 3 x 1
vitamin C 15 mg 3 x 1
B Comp 10 mg 3 x 1
Parasetamol 500 mg (bila demam)
- Menganjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian
2) Hari ke - 11 tanggal 23 September 2010
S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi
- Ibu mengatakan sudah tidak demam
- Ibu mengatakan sudah bias berjalan dengan baik
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 36 oC
- TFU tidak teraba di atas sympisis
- Lokhea sanguinolenta normal
A : P1 A0 post partum fisiologis H11
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada keluhan
3) Hari ke - 16 tanggal 28 September 2010
S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi
- Ibu mengatakan sudah tidak demam
- Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dengan baik
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 36 oC
- TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri
- Lokhea serosa normal
A : P1 A0 post partum fisiologis H16
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah
PADA IBU NIFAS DENGAN TROMBOFLEBITIS DI RUANG NIFAS
RS. DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Pengkajian
Hari / Tanggal : Sabtu, 16 September 2010
Jam : 17.00 WITA
No. RMk : 082350
A. Data Subjektif
1) Identitas
Nama istri : Ny. At
Umur : 25 tahun
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin
Nama suami : Tn. Ut
Umur : 30 tahun
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gang. Purnama No. 17 RT. 07 Banjarmasin
2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan setelah melahirkan empat hari yang lalu, badannya terasa panas, kakinya sakit, kemerahan dan bengkak.
3) Status Perkawinan
a. Kawin : Ya
b. Usia kawin : 23 tahun
c. Lamanya : 2 tahun
d. Berapa kali : 1 kali
e. Dengan suami sekarang : 2 tahun
f. Istri keberapa : ke dua
4) Riwayat Kehamilan
a) Kehamilan
P1 A0
Masa gestasi : 40 minggu
Keadaan Anak : hidup
b) Riwayat penyakit kehamilan
Perdarahan : Tidak pernah
Pre-eklampsia : Tidak ada
Eklampsia : Tidak pernah
Penyakit kelamin : Tidak ada
c) Kebiasaan waktu hamil
Nutrisi : Ibu makan 3 x sehari dengan menu bervariasi, dengan porsi
satu piring nasi, sayur, ikan, telur, daging, tahu dan tempe serta buah – buahan.Ibu minum 8 - 12 gelas / hari dan minum susu 2 gelas / hari
Obat-obatan : Sf, Vit C, Vit B6, Vit B12 dan B komplek
5) Riwayat persalinan
a) Hari / Tanggal : Selasa, 12 September 2010
b) Jam Lahir : 19.00 Wita
c) Jenis Persalinan : Spontan – belakang kepala
d) Ditolong oleh : Bidan
e) Data persalinan
Kala I : Lamanya 5 jam 30 menit, Blood Slym keluar saat pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih dan berbau amis.
Kala II : Lamanya 10 menit, persalinan spontan pervaginam – belakang kepala, bayi lahir normal dan dalam keadaan hidup, jenis kelamian laki-laki, Berat Badan 2800 gram, Panjang Badan 53 cm, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada robekan jalan lahir, jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala III : Lamanya 5 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput ketuban lengkap, berat plasenta 500 gram, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala IV : Berlangsung normal (2 jam post partum), kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 200 cc.
f) Komplikasi Persalinan
Ibu : -
Bayi : -
6) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun serta tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi seperti kista, mioma, ca cerviks dan lain-lain.
b) Riwayat kesehatan keluarga
Dari pihak keluarga ibu dan suami tidak ada yang mengidap penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit menahun.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan
Sebelum Hamil : 60 kg
Hamil Aterm : 69 kg
Setelah Melahirkan : 63 kg
e. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 37,8 ºC
Respirasi : 22 X / menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
Rambut : Tampak bersih dan tidak rontok
Muka : Tidak tampak odema dan chloasma gravidarum
Mata : Konjungtiva pucat dan sklera tidak tampak ikterik
Hidung : Tidak tampak adanya benjolan abnormal / polip
Telinga : Kebersihan baik dan tidak tampak adanya benjolan
abnormal
Mulut / gigi : Bibir tampak pucat dan gigi tidak ada caries
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
3) Payudara : Bentuk tampak simetris, payudara membesar, puting
susu menonjol dan ASI tampak keluar
4) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak strie albikans
dan linea nigra
5) Genetalia : Pengeluaran darah nifas tampak normal, tidak
terdapat luka perineum, odema dan varises
6) Ekstremitas
Atas : Tidak tampak odema
Bawah : Tampak odema pada kaki kiri, paha dan betis kiri
tampak kemerahan serta bengkak
b. Palpasi
1) Kepala : Tidak teraba adanya benjolan abnormal
2) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis dan kelenjar limfe
3) Payudara : Tidak teraba benjolan abnormal
4) Abdomen : Fundus uteri teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat
dan kontraksi uterus baik
5) Ekstermitas
Atas : Tidak ada odema
Bawah : Tungkai kaki kiri odema, paha dan betis kiri bengkak
teraba keras dan tegang
3. Pemeriksaan penunjang
HB : 9 gr %
Protein urin : -
Reduksi Urin : -
C. Assessment
P1 A0 Post Partum Spontan – Belakang Kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa ibu mengalami tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri.
· Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
· Nadi : 80 X / menit
· Suhu : 37,8 ºC
· Respirasi : 22 X / menit
· TFU normal : 2 jari di bawah pusat
· Kontraksi uterus baik
2. Menjelaskan pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah.
3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi litotomi dan tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.
4. Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu :
· Tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang bengkak
· Menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi statis
· Memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya
· Kaki dikompres dengan air hangat
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral, vitamin dan cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan dan susu)
6. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari (8 - 12 gelas setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya peningkatan pengeluaran urine
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat :
· Terapi pemberian antipiretik, untuk mengatasi demam
· Terapi pemberian anti analgesik, untuk mengatasi rasa nyeri
· Terapi pemberian antibiotik, untuk mengatasi infeksi
C. Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan.
2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.
3. Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau melakukannya.
4. Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan ibu mengatakan akan memperhatikan keadaan gizinya.
5. Ibu mengatakan akan minum 8 - 12 gelas setiap hari.
6. Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan akan kontrol ulang setelah obat habis.
CATATAN PERKEMBANGAN
1) Hari ke - 7 tanggal 19 September 2007
S : - Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak berkurang
- Ibu mengatakan demam berkurang
- Ibu mengatakan bisa melakukan ambulasi dini
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 37 oC
- TFU 3 jari di atas sympisis
- Lokhea sanguinolenta normal
- Bengkak pada kaki berkurang
A : P1 A0 post partum fisiologis H7
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan ambulasi dini, meninggikan
bagian kaki yang terkena, melakukan kompres pada kaki
- Memberikan Ibu terapi obat :
Amoksilin 500 mg 3 x 1
vitamin C 15 mg 3 x 1
B Comp 10 mg 3 x 1
Parasetamol 500 mg (bila demam)
- Menganjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian
2) Hari ke - 11 tanggal 23 September 2010
S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi
- Ibu mengatakan sudah tidak demam
- Ibu mengatakan sudah bias berjalan dengan baik
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 36 oC
- TFU tidak teraba di atas sympisis
- Lokhea sanguinolenta normal
A : P1 A0 post partum fisiologis H11
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada keluhan
3) Hari ke - 16 tanggal 28 September 2010
S : - Ibu mengatakan kakinya tidak nyeri lagi
- Ibu mengatakan sudah tidak demam
- Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dengan baik
O : - Keadaan umum baik
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Pernapasan : 20 X / menit
Nadi : 80 X / menit
Temperatur : 36 oC
- TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri
- Lokhea serosa normal
A : P1 A0 post partum fisiologis H16
P : - Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
- Menganjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar