ASUHAN KEBIDANAN
PADA ANAK SAKIT DENGAN VOMITING
DI KLINIK HANDIL BAKTI BARITO KUALA
Pengkajian
Hari / Tanggal : Senin, 11 April 2011
Jam : 18.30 Wita
No. RMK : 3178
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Anak : An. A
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat : Anjir Muara Lama
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : D2
Pekerjaan : PNS
Alamat : Anjir Muara Lama
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Anjir Muara Lama
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya muntah disertai demam dan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami muntah – muntah yang disertai demam dan nyeri perut.
b. Riwayat kesehatan Terdahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita gejala Tifoid tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun dan penyakit yang menular. Tetapi dari pihak Ibu sendiri pernah menderita penyakit Asma.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di Bidan Praktik Swasta
b. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Klinik Bersalin
c. Postnatal
Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 2900 gram dan panjang badan 50 cm.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Tengkurap : 6 bulan
b. Duduk : 8 bulan
c. Berdiri : 11 bulan
d. Berjalan : 12 bulan
6. Riwayat Imunisasi
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
BCG
I
1 Hari
2.
Polio
I
II
II
IV
1 Hari
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
3.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
4.
Campak
I
9 Bulan
7. Riwayat Sosial Budaya
a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting
b. Keadaan lingkungan bersih
c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek
8. Data Biologis
Data Biologis
Di Rumah
Di Klinik
Nutrisi
- Makanan
- Cairan
- Frekuensi
- Nafsu makan
- Nasi, Lauk dan Sayuran
- Air putih dan Air Teh
- Tiga kali sehari
- Baik
- Bubur Nasi
- Susu
- Lima kali sehari dengan porsi kecil
- Kurang
Pola Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
- ± 3 jam
- ± 10 jam
- ± 4 jam
- ± 10 jam
Pola Aktivitas
- Belajar
- Bermain
- Berbaring
- Duduk
Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- 1 kali sehari
- Kuning
- Lembek
- 6 – 8 kali sehari
- Kuning jernih
- Pesing
- Tidak ada
- 9 – 10 kali sehari
- Kuning
- Pesing
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tinggi Badan : 90 cm
d. Berat Badan : 16 Kg
e. Tanda-Tanda Vital
· Denyut Nadi : 90× / menit
· Suhu Tubuh : 36,9 oC
· Respirasi : 28 kali / menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
· Rambut : Tampak bersih dan tidak tampak adanya ketombe dan rontok.
· Muka : Tampak pucat
· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.
· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.
· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
4) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan datar.
5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.
b. Palpasi
1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena. Nyeri tekan (+)
2) Abdomen : Nyeri tekan (+) kuadran bawah kiri
3) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.
c. Auskultasi
1) Wizzing : Negatif (-)
2) Bising Usus : Positif (+) meningkat
d. Perkusi
1) Abdomen : Hypertimpani (+)
2) Cek Ginjal : Negatif kanan dan kiri ( )
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Widal Slide Test ( TY-H 1/80 (+) ; 1/160 (+) ; 1/320 (+) )
C. ASSESMENT
Anak umur 8 tahun dengan Obs. Vomiting dan dehidrasi ringan.
D. PENATALAKSANAAN
1. Planning
a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga
b. Lakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik
c. Atasi dehidrasi
d. Awasi perkembangan penyakit
e. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya
f. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya
g. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya
h. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
i. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit
2. Implementasi
a. memberitahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami muntah – muntah dan dehidrasi ringan.
b. Melakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik
Tanda – Tanda Vital
Nadi : 90x / menit
Respirasi : 28x / menit
Suhu : 36,9 oC
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 16 Kg
Muka : Kongjungtiva tampak pucat
Mulut : Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen : Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)
c. Mengatasi dehidrasi dengan cara pemberian cairan baik peroral maupun intravena. Pemberian cairan secara Intravena dengan IVFD RL + NSB.
IVFD RL : Rehidrasi = 50 tetes / menit, selama 3 jam
Maintanace = 8 tetes / menit
NSB : drip 1 ampul / hari
d. Mengawasi perkembangan penyakit
e. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :
- Menyediakan makanan yang lunak seperti bubur
- Makanan dikonsumsi dalam keadaan hangat untuk menghindari mual
- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering
- Sediakan makanan kecil seperti biskuit, roti, kue atau buah
- Jangan menyediakan makanan yang berlemak dan berbau tajam
- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.
f. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :
- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari
- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual
- Air dapat disediakan dalam kondisi dingin untuk menyegarkan dahaga
- Selain air putih dapat juga disediakan air jeruk, air teh atau larutan oralit.
g. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :
- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB
- Mandi minimal 2 kali sehari
- Gosok gigi minimal 2 kali sehari
- Menjaga kebersihan lingkungan
h. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :
- IVFD RL 8 tetes / menit
- Drip NSB 1 ampul / hari
- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )
- Injeksi Acran ( 2 x ampul )
- Injeksi Antrain ( 2 x mg )
i. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
3. Evaluasi
a. Pasien dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan
c. Observasi terus dilakukan setiap 7 jam setiap harinya
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Hari / Tanggal
Catatan Perkembangan
1.
Selasa
12 April 2011
S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam tetapi masih nyeri pada perut
O =
- Tanda – Tanda Vital
Nadi = 90x / menit
Respirasi = 28x / menit
Suhu = 36,9 oC
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum = Lemah
Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen = Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)
A = Observasi Vomiting belum teratasi
P =
- IVFD RL 8 tetes / menit
- Drip NSB 1 ampul / hari
- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )
- Injeksi Acran ( 2 x ampul )
- Injeksi Antrain ( 2 x mg )
2.
Rabu
13 April 2011
S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam dan tidak nyeri pada perut lagi
O =
- Tanda – Tanda Vital
Nadi = 88x / menit
Respirasi = 28x / menit
Suhu = 36,0 oC
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum = Baik
Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen = Nyeri tekan (-) dan Hypertimpani (-)
A = Observasi Vomiting sudah teratasi
P =
1. Pasien diizinkan pulang oleh dokter
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan dan istirahat anaknya
3. Memberitahukan ibu untuk mengenali tanda – tanda anak sakit sejak dini, yaitu :
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
PADA ANAK SAKIT DENGAN VOMITING
DI KLINIK HANDIL BAKTI BARITO KUALA
Pengkajian
Hari / Tanggal : Senin, 11 April 2011
Jam : 18.30 Wita
No. RMK : 3178
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama Anak : An. A
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat : Anjir Muara Lama
b. Orang Tua
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : D2
Pekerjaan : PNS
Alamat : Anjir Muara Lama
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Anjir Muara Lama
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya muntah disertai demam dan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari mengalami muntah – muntah yang disertai demam dan nyeri perut.
b. Riwayat kesehatan Terdahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya dulu pernah menderita gejala Tifoid tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa suaminya tidak pernah menderita penyakit yang menurun dan penyakit yang menular. Tetapi dari pihak Ibu sendiri pernah menderita penyakit Asma.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di Bidan Praktik Swasta
b. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan secara normal (spontan - belakang kepala) dan ditolong oleh bidan di Klinik Bersalin
c. Postnatal
Ibu mengatakan anaknya langsung menangis waktu lahir dengan berat badan 2900 gram dan panjang badan 50 cm.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Tengkurap : 6 bulan
b. Duduk : 8 bulan
c. Berdiri : 11 bulan
d. Berjalan : 12 bulan
6. Riwayat Imunisasi
No.
Vaksin
Pemberian
Umur
1.
BCG
I
1 Hari
2.
Polio
I
II
II
IV
1 Hari
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
3.
DPT + Hepatitis B
I
II
III
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
4.
Campak
I
9 Bulan
7. Riwayat Sosial Budaya
a. Keluarga pasien berpandangan bahwa kesehatan anak itu penting
b. Keadaan lingkungan bersih
c. Pengasuh anak adalah kedua orang tua dan nenek
8. Data Biologis
Data Biologis
Di Rumah
Di Klinik
Nutrisi
- Makanan
- Cairan
- Frekuensi
- Nafsu makan
- Nasi, Lauk dan Sayuran
- Air putih dan Air Teh
- Tiga kali sehari
- Baik
- Bubur Nasi
- Susu
- Lima kali sehari dengan porsi kecil
- Kurang
Pola Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
- ± 3 jam
- ± 10 jam
- ± 4 jam
- ± 10 jam
Pola Aktivitas
- Belajar
- Bermain
- Berbaring
- Duduk
Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- 1 kali sehari
- Kuning
- Lembek
- 6 – 8 kali sehari
- Kuning jernih
- Pesing
- Tidak ada
- 9 – 10 kali sehari
- Kuning
- Pesing
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tinggi Badan : 90 cm
d. Berat Badan : 16 Kg
e. Tanda-Tanda Vital
· Denyut Nadi : 90× / menit
· Suhu Tubuh : 36,9 oC
· Respirasi : 28 kali / menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
· Rambut : Tampak bersih dan tidak tampak adanya ketombe dan rontok.
· Muka : Tampak pucat
· Mata : Tampak cekung, kongjungtiva tampak pucat, sklera tidak tampak ikterik dan fungsi penglihatan baik.
· Hidung : Tidak tampak adanya Sekret dan Polip, serta tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung.
· Telinga : Tampak simetris, tidak tampak adanya Serumen dan Benjolan Abnormal.
· Mulut / Gigi : Lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak tampak adanya peradangan selaput lendir mulut, sariawan, caries gigi, stomatitis, gusi bengkak dan gigi berlubang.
2) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena.
3) Dada : Bentuk tampak simetris, tidak tampak adanya benjolan abnormal.
4) Abdomen : Bentuk tampak simetris dan datar.
5) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
6) Ekstermitas : Tidak tampak adanya varises dan bengkak.
b. Palpasi
1) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena. Nyeri tekan (+)
2) Abdomen : Nyeri tekan (+) kuadran bawah kiri
3) Ekstermitas : Tidak teraba adanya Varises dan Odema dan akral teraba hangat.
c. Auskultasi
1) Wizzing : Negatif (-)
2) Bising Usus : Positif (+) meningkat
d. Perkusi
1) Abdomen : Hypertimpani (+)
2) Cek Ginjal : Negatif kanan dan kiri ( )
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Widal Slide Test ( TY-H 1/80 (+) ; 1/160 (+) ; 1/320 (+) )
C. ASSESMENT
Anak umur 8 tahun dengan Obs. Vomiting dan dehidrasi ringan.
D. PENATALAKSANAAN
1. Planning
a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga
b. Lakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik
c. Atasi dehidrasi
d. Awasi perkembangan penyakit
e. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya
f. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya
g. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya
h. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
i. Beritahu ibu tentang tanda – tanda anak sakit
2. Implementasi
a. memberitahukan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami muntah – muntah dan dehidrasi ringan.
b. Melakukan observasi tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik
Tanda – Tanda Vital
Nadi : 90x / menit
Respirasi : 28x / menit
Suhu : 36,9 oC
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 16 Kg
Muka : Kongjungtiva tampak pucat
Mulut : Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen : Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)
c. Mengatasi dehidrasi dengan cara pemberian cairan baik peroral maupun intravena. Pemberian cairan secara Intravena dengan IVFD RL + NSB.
IVFD RL : Rehidrasi = 50 tetes / menit, selama 3 jam
Maintanace = 8 tetes / menit
NSB : drip 1 ampul / hari
d. Mengawasi perkembangan penyakit
e. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya, dengan cara :
- Menyediakan makanan yang lunak seperti bubur
- Makanan dikonsumsi dalam keadaan hangat untuk menghindari mual
- Makanan dikonsumsi dalam porsi kecil tapi sering
- Sediakan makanan kecil seperti biskuit, roti, kue atau buah
- Jangan menyediakan makanan yang berlemak dan berbau tajam
- Usahakan untuk menyediakan makanan yang bersih, sehat dan mengandung cukup karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan mineral.
f. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan anaknya, yaitu dengan cara :
- Meminumkan air putih lebih banyak minimal 8 gelas / hari
- Air dapat disediakan dalam kondisi hangat untuk mencegah mual
- Air dapat disediakan dalam kondisi dingin untuk menyegarkan dahaga
- Selain air putih dapat juga disediakan air jeruk, air teh atau larutan oralit.
g. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan fisik dan lingkungan di sekitar anaknya, dengan cara :
- Cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB
- Mandi minimal 2 kali sehari
- Gosok gigi minimal 2 kali sehari
- Menjaga kebersihan lingkungan
h. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian :
- IVFD RL 8 tetes / menit
- Drip NSB 1 ampul / hari
- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )
- Injeksi Acran ( 2 x ampul )
- Injeksi Antrain ( 2 x mg )
i. Memberitahukan ibu tentang tanda – tanda anak sakit, yaitu:
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
3. Evaluasi
a. Pasien dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
b. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan
c. Observasi terus dilakukan setiap 7 jam setiap harinya
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Hari / Tanggal
Catatan Perkembangan
1.
Selasa
12 April 2011
S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam tetapi masih nyeri pada perut
O =
- Tanda – Tanda Vital
Nadi = 90x / menit
Respirasi = 28x / menit
Suhu = 36,9 oC
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum = Lemah
Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen = Nyeri tekan (+), Hypertimpani (+) dan bising usus (+)
A = Observasi Vomiting belum teratasi
P =
- IVFD RL 8 tetes / menit
- Drip NSB 1 ampul / hari
- Injeksi Invomit ( 2 x ampul )
- Injeksi Acran ( 2 x ampul )
- Injeksi Antrain ( 2 x mg )
2.
Rabu
13 April 2011
S = Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah, demam dan tidak nyeri pada perut lagi
O =
- Tanda – Tanda Vital
Nadi = 88x / menit
Respirasi = 28x / menit
Suhu = 36,0 oC
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum = Baik
Mulut = Mukosa bibir tampak kering dan lidah tampak kotor
Abdomen = Nyeri tekan (-) dan Hypertimpani (-)
A = Observasi Vomiting sudah teratasi
P =
1. Pasien diizinkan pulang oleh dokter
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan dan istirahat anaknya
3. Memberitahukan ibu untuk mengenali tanda – tanda anak sakit sejak dini, yaitu :
- Rewel
- Kesadaran menurun
- Lemas
- Lemah
- Tidur terus
- Demam tinggi
- Tidak nafsu makan
- Malas
- Banyak diam
- Muntah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar